До [ПОПЪЛНИ: име на търговеца]
[ПОПЪЛНИ: адрес и ЕИК на търговеца]
Относно: Отказ от договор от разстояние
С настоящото те уведомявам, че се отказвам от сключения от мен договор за покупка на следните стоки: [ПОПЪЛНИ: описание на стоката/поръчката]. Упражнявам правото си на отказ в законоустановения 14-дневен срок по чл. 50 от Закона за защита на потребителите, без да дължа обезщетение или неустойка и без да посочвам причина.
Поръчката е направена на [ПОПЪЛНИ: дата на поръчката], а стоката е получена на [ПОПЪЛНИ: дата на получаване].
Моля да ми възстановиш всички получени суми, включително разходите за доставка, в срок от 14 дни от получаване на настоящото уведомление — по начина на първоначалното плащане или по сметка: [ПОПЪЛНИ: IBAN]. Стоката ще върна без неоправдано забавяне и не по-късно от 14 дни от датата на това заявление.
Име на потребителя: [ПОПЪЛНИ: трите имена]
Адрес: [ПОПЪЛНИ: град и адрес]
Данни за контакт: [ПОПЪЛНИ: телефон/имейл]
Дата: [ПОПЪЛНИ: дата] Подпис: ...........................
(подпис се полага само когато заявлението се подава на хартия)