Către,
[COMPLETAȚI: denumirea completă a asigurătorului]
[COMPLETAȚI: adresa/sediul asigurătorului]
Subsemnatul(a) [COMPLETAȚI: nume și prenume], CNP [COMPLETAȚI: cod numeric personal], cu domiciliul în [COMPLETAȚI: adresă completă], telefon [COMPLETAȚI: telefon], e-mail [COMPLETAȚI: e-mail], în calitate de contractant/asigurat,
prin prezenta vă notific decizia mea de a denunța unilateral contractul de asigurare seria [COMPLETAȚI: serie] nr. [COMPLETAȚI: număr poliță], încheiat la data de [COMPLETAȚI: data încheierii], având ca obiect [COMPLETAȚI: obiectul asigurat — de exemplu locuință, autovehicul sau asigurare de sănătate].
În temeiul art. 2209 din Codul civil, denunțarea produce efecte cu respectarea unui termen de preaviz de cel puțin 20 de zile, calculat de la data primirii prezentei notificări de către asigurător. Vă solicit ca încetarea contractului să opereze începând cu data de [COMPLETAȚI: data solicitată, ulterioară expirării preavizului de 20 de zile].
Vă rog să îmi restituiți prima de asigurare aferentă perioadei rămase până la expirarea poliței, proporțional cu perioada neexpirată (dacă restituirea este prevăzută în condițiile contractuale), în contul IBAN [COMPLETAȚI: IBAN], deschis la [COMPLETAȚI: banca], titular [COMPLETAȚI: titularul contului].
Anexez prezentei: [COMPLETAȚI: copie act de identitate; copia poliței de asigurare; alte documente justificative solicitate].
Vă rog să confirmați primirea prezentei notificări și data de la care începe să curgă termenul de preaviz.
Întocmit la [COMPLETAȚI: localitatea], data [COMPLETAȚI: zz.ll.aaaa].
Cu stimă,
[COMPLETAȚI: nume și prenume]
Semnătura: __________________