До
„ДЗИ — Общо застраховане“ ЕАД
[ДОПЪЛНЕТЕ: адрес на управление или обслужващ офис на застрахователя]
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прекратяване на застрахователен договор
От [ДОПЪЛНЕТЕ: трите имена по документ за самоличност], ЕГН [ДОПЪЛНЕТЕ: ЕГН], постоянен адрес: [ДОПЪЛНЕТЕ: град, пощенски код, улица и номер], телефон: [ДОПЪЛНЕТЕ: телефон], електронна поща: [ДОПЪЛНЕТЕ: имейл].
Уважаеми дами и господа,
С настоящото Ви уведомявам, че прекратявам сключения между нас застрахователен договор — застрахователна полица № [ДОПЪЛНЕТЕ: номер на полицата], вид застраховка „[ДОПЪЛНЕТЕ: напр. Имуществена / Живот / Гражданска отговорност]“. Прекратяването отправям на основание чл. 354 от Кодекса за застраховането и условията на договора. Моля договорът да бъде прекратен, считано от [ДОПЪЛНЕТЕ: желана дата на прекратяване].
На основание чл. 370 от Кодекса за застраховането моля да ми бъде възстановена частта от платената премия, съответстваща на неизтеклия срок на застрахователния период, по следната банкова сметка: IBAN [ДОПЪЛНЕТЕ: IBAN], титуляр [ДОПЪЛНЕТЕ: име на титуляря].
Прилагам копие от застрахователната полица и другите относими документи.
Дата: [ДОПЪЛНЕТЕ: дата] С уважение: ...........................
Място: [ДОПЪЛНЕТЕ: населено място] (подпис на застраховащия)